OPENINGSTIJDEN   •   DINSDAG 09.00 12.30  •  VRIJDAG 09.00 - 12.30

Verwijsbrief Stichting K4N, Kledingbank4Nieuwegein

Huisarts, Maatschappelijk Werk, Movactor, Schuldhulpverlening, SUNN, Stadspas, St. Leergeld, Vitras, Vluchtelingenwerk, Voedselbank of W.I.L (Werk Inkomen Lekstroom):

1. Dit formulier zorgvuldig invullen.

2. Daarna deze pagina uitprinten.

3. Vervolgens de uitgeprinte pagina ondertekenen en meegeven aan de betrokkene.


Hierbij verwijst onderstaande instantie

Organisatie

Naam

Telefoonnummer

Handtekening


om de volgende personen in te schrijven

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats


Aantal volwassenen


Namen kinderen

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.


Ingevuld op 























Geboortedata kinderen